刘素琴
医院
生殖医学中心副主任医师
擅长女性不孕不育症的诊断与治疗、生育相关的保留生育功能的宫腹腔镜手术，体外受精与胚胎移植等辅助生育手术。特别擅长于复发性流产和反复胚胎移植失败的诊治。
不孕症合并卵巢子宫内膜异位囊肿，手术还是助孕？
卵巢子宫内膜异位囊肿手术？不手术？确实令医生和患者纠结。
子宫内膜异位症对女性不孕的影响有底有多大，还是让统计数据来说话。根据临床统计，不孕症患者中有20%-50%是子宫内膜异位症，而30%-50%子宫内膜异位症患者不育（需要说明的是，此处指不育而非不孕，其包括自然流和和胚胎停育等不良妊娠结局）是正常人群的20位，同时不明原因不育的人中有1/3患有子宫内膜异位症。
不孕症检查发现卵巢子宫内膜异位囊肿，妇科医生和生殖医师可能会秉承不同的理念。妇科医师会以“治病去瘤”的原则优先向患者推荐的治疗的方案多是卵巢囊肿剥除手术，而生殖医生则以“完成生育”的原则，评估患者囊肿对生育的影响以及囊肿手术是否有益助孕，是否会降低了卵巢储备，增加了助孕的难度。
如果仅从妇科治疗疾病的角度出发，诊疗共识指出，对首次发现的卵巢囊肿直径≥4cm时，可首先腹腔镜下囊肿剔除术。但手术后极易复发，复发率为6%-67%.
生殖科的医生之所以纠结于卵巢子宫内膜异位囊肿手术做还是不做，是因为要综合评估以下因素：手术对卵巢功能的损伤有多大？做试管婴儿（IVF）助孕时，是否有必要先处理卵巢异位囊肿？处理后患者获益多少？手术后增加怀孕的机会有多少？术后多久复发？若术后又复发，如何处理？对这些问题权衡后，主要的考虑有下以方面：
1.卵巢异位囊肿手术是否会影响卵巢储备功能，减少窦卵泡数量？
子宫内膜异位囊肿的存在一定程度上可能影响卵巢取卵和试管婴儿助孕中对促排卵药物的反应，但手术可能会造成窦卵泡计数、IVF促排卵的优势卵泡数、和获卵数均明显减少。这种影响双侧卵巢异位囊肿剔除比单侧卵巢异位囊肿剔除术更明显。因此对于生育要求的或未生育的女性，在手术指征的把握上要求更为严格。对于复发的卵巢异位囊肿，再次手术困难增加，很可能对卵巢组织造成进一步损伤。
2.卵巢异位囊肿的存在并不影响辅助生育助孕结局
研究表明，卵巢异位囊肿是否合并深部浸润子宫内异症，和卵巢储备能力两项，是影响ART助孕后妊娠率的独立因素。卵巢异位囊肿的存在是影响自然受孕的因素，但对于接受IVF助孕的患者，助孕前接受腹腔镜下囊肿剥除术也不会改善IVF助孕结局，但是手术会降低卵巢对促排的反应。
3.如何选择先手术再自然受孕还是IVF辅助治疗？
根据年我国颁布了子宫内膜异位症合并不孕的新诊疗指南，对于下述情况，可考虑直接IVF助孕：
1）年龄大于30岁且不孕年限大于3年且合并轻度男方因素
2）年龄大于35岁，尤其是原发性不孕者
3）合并重度男方因素
4）合并输卵管不能
5）卵巢储备低下
6）复发性内异症或III-IV期内异症或深部浸润型内异症（既往手术确诊）
以下情况首先腹腔镜手术治疗
1）患者症状严重、囊肿体积较大影响取卵
2）囊肿快速增大可疑恶性
总之，不论选取手术还是IVF治疗，都需要患者和医生之间良好的沟通，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
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