年08月19日，张惠玲主任诊室来了一位体型偏肥胖的患者史女士，自诉34岁，婚后未避孕未孕长达9年之久，月经也不规律，本人及家人非常着急，是一个朋友介绍她来求助张主任的，朋友37岁，也是不孕不育多年，年经张主任治疗，试管婴儿助孕生了第1个宝宝，说张主任是一位有经验的不孕不育“老专家”。
01漫漫求子路张主任细问病情定方案经过张主详细询问病情，了解到史女士年结婚9年来，夫妻性生活正常，未避孕从未孕育至今，月经不规律，月经周期延长至40天左右，年至医院中医科，诊断多囊卵巢综合症，中西药结合调理月经，口服达英35及中药（不祥）1年余，服药期间月经规律，停药后月经反复不规律，经治疗未孕；后查肝功能转氨酶增高，考虑药物引起肝损害，B超提示有脂肪肝，停止上述药物，进行保肝治疗。年至年该院检查提示糖耐量异常伴胰岛素抵抗，再次继续口服中药和二甲双胍治疗7个月，转氨酶再度升高，故停药，外院保肝治疗，未孕。年因不规则阴道流血半月，口服避孕药优思明及中药治疗1年后月经规律，仍未孕。年外院监测排卵，指导同房3个月未孕。经过3年多口服药物治疗，没有任何怀孕迹象，史女士开始焦虑，失眠。看到身边的亲戚试管助孕成功，便上网了解相关试管婴儿助孕的知识，网上说自己体重太大，不符合试管婴儿条件，怀着自卑和对试管婴儿排斥的心理，迟迟未去生殖科就诊，经过多次就诊治疗，没有怀孕，史女士怀疑自己不能生育了，对怀孕失去信心。听完史女士病情叙述和心理想法，张主任安慰史女士，“请放心，你年轻，能怀孕的”，体型肥胖也是影响怀孕的重要因素之一，可能存在代谢异常，夫妇双方需要行不孕不育及女方代谢方面的检查”。
02详细检查断病情多病合并不孕症，制定精细治疗方案张主任为患者查体：身高cm，体重99kg；BMI35.16，腰围cm，体重指数显示肥胖症，妇科检查（-）。并进行相关检查：肥胖需进行糖耐量+胰岛素释放试验提示：糖耐量9.82-18.19-17.57mmoI/L，胰岛素释放试验.4-.4-.5pmoI/L，结果提示糖耐量异常，糖尿病，胰岛素抵抗。肝功能血清丙氨酸转移酶U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶66U/L，二项转氨酶均增高，考虑有脂肪肝及药物性肝损害.基础性激素:FSH4.32mIU/ml，LH:1.37mIU/ml，E^2:69.01pmoL/ml，P:0.3nmoI/ml，PRL:..96mIU/ml，T:0.96nmoI/ml；AMH（抗缪勒试管激素）3.53ng/ml；阴道B超提示：子宫前位，大小正常，子宫内膜无异常回声，双侧卵巢窦卵泡数11个。上述三项检查评估卵巢储备功能正常。甲功及抗甲状腺抗、微生物、传染病检查正常。子宫输卵管造影检查示双侧输卵通畅。男方精液检查:精液量5.1ml，浓度65.2x10^6/ml，PR44.3%，正常形态精子率1.99%。张主任根据自己28年临床经验结合上述病史，体征及辅助检查，最后为史女士做出如下诊断和治疗。
诊断：1.原发性不孕症；2.代谢综合征（合并糖尿病）；3.男方畸形精子症；
孕前预处理治疗：嘱患者：
1.改变生活方式：养成良好饮食习惯，糖尿病食谱，减肥，控制饮食，双方坚持每天1小时有效体育锻炼，女方减重目标达到基础体重的10%，唱歌等保持良好心态，减轻压力。
2.口服二甲双胍调节代谢，降低血糖及纠正胰岛素抵抗：内分泌科会诊口服二甲双胍治疗糖尿病，减重。消化内科保肝治疗。经3个月的预处理，体重降至88kg，成功减重10kg，血糖及胰岛素抵抗、肝功能均恢复正常。男方口服药物治疗，降低畸形精子率。
治疗方案：经过预处理张主任为患者制定的治疗方案是促排卵+夫精人工授精助孕治疗，如果人工授精治疗3个周期未孕，即转试管婴儿治疗。年11月至12月张主任给患者行“来曲唑药物诱导排卵+人工授精”治疗2个周期，第2周期人工授精后于年12月21日抽血验孕显示HCG:.03mIu/ml，P:90.9nmoI/ml，E：.74mmoI/ml，看到验孕单，张主任高兴的告诉史女士说“祝贺你怀孕了”，史女士不敢相信眼前的事实，激动的站起来反复问“是真的吗，是真的吗”，张主任说“亲爱的，你真的怀孕了”，史女士说“如果早点遇到张主任，我的孩子都上小学了，遇到您可是我们全家人的福气啊，感恩有您”。看到史女士脸上洋溢着幸福而又激动的笑容，张主任给史女士一个大大的拥抱。孕后年01月05日第1次B超提显示：宫内早孕6周+1，单活胎，提示史女士胚胎着床，临床妊娠。现史女士孕期平顺，宫内中孕14周，B超如下。
张惠玲主任对该病例进行点评：
1.一般来说，在小＜35岁的女性，如果夫妻性生活正常且未避孕，一年内怀孕的概率是80%以上。第1年没有怀孕夫妇，大约有50%可在第2年怀孕，如果你们是剩余的10%，请立即就诊。
而在≥35岁女性中，如果在未避孕情况下尝试怀孕6个月或更久未果，建议全面进行不孕症临床评估和相应治疗。对于≥40岁女性，请立即进行类似的评估和治疗。
2.患者对不孕症时间概念不清，九年未孕，没有引起重视，没有及时就诊生殖医学专科得到有效诊治，延误病情，导致长期服药，引起肝脏损害，治疗经历坎坷，造成巨大心理压力及一定经济损失。
一般来说不孕症概念是夫妻有正常性生活，未采取避孕措施未孕达1年的即可诊断不孕症，一经诊断不孕症，及时就诊生殖医学科进入不孕症相关检查流程。
3.患者代谢综合征合并糖尿病，胰岛素抵抗，该病症在三个时期对女性造成危害：孕前影响女性卵子发育、成熟、排卵，致子宫内膜容受性（接纳胚胎能力）下降，影响怀孕。一般减重10%卵巢即可恢复排卵。在孕期合并妊娠期糖尿病、高血压、胎儿宫内发育迟缓、胎儿缺血缺氧等产科并发症。在产后影响患者健康，血糖、体重需终身管理。故预处理至关重要。
4.育龄期女性对于生殖健康知识的了解，还有待广大生殖医生广泛普及生殖健康、不孕不育、辅助生殖技术科学知识。
5.针对该病例治疗方案，严格把握了助孕指征，尽管患者不孕年限较长，并不需要试管婴儿治疗，人工授精更符合该患者助孕适应症，相对简单无创费用低，虽然人工授精怀孕机率仅有10-20%，如果经过有效预处理基础上+促排卵+人工授精，史女士怀孕的机率就增加了，节约了时间精力和经济费用，也得到满意有效的治疗结局，患者受益。
张惠玲诊室负责人副主任医师专家介绍从事不孕不育及生殖内分泌专业近30年，进医院生殖中心，师从乔杰教授及李蓉教授，学习人类辅助生殖技术，在专业领域获得扎实基础理论及临床实践经验，近三年发表学术论文数篇，对患者耐心细致，认真负责。
专业擅长*各种原因不孕不育的规范化诊治及管理。
*多囊卵巢及子宫内膜异位症合并不孕。
*复发性流产综合诊治。
*胚胎反复种植失败。
*超促排卵方案的个体化应用。
*辅助生殖技术中并发症预防治疗及指导优生优育等。
*掌握人类辅助生殖技术如夫精人工授精（IUI）、试管婴儿（IVF）、单精子胞浆内注射（ICSI）。
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