作者：医院何春妮
思考题
门诊经常会碰到以泌乳为主诉的病人就诊，医生通常会开单抽血查泌乳素（PRL）。
那么抽血有什么讲究吗？PRL升高就是高泌乳素血症（HPRL）吗？
要想了解高催乳素血症，首先要对泌乳素PRL有足够的了解。在正式介绍HPRL前，我们先一起看看PRL的一些内容吧。
泌乳素PRL
垂体PRL由个氨基酸组成，相对分子质量为。
PRL分子的三种形式：
单体PRL占80%，生物活性及免疫活性最高；
大分子PRL为二聚体，占8%～20%；
大大分子PRL为多聚体，占1%～5%。
因此，血PRL水平与临床表现会出现不一致的现象。
PRL合成部位
垂体PRL在垂体前叶PRL细胞，羊水PRL在蜕膜细胞，子宫内膜PRL在分泌期间质细胞。
PRL代谢部位
主要降解部位在肝脏和肾脏，主要排泄部位在肾脏。
PRL生理作用
泌乳；*体功能；应激反应；免疫调节和调节HPO轴。
PRL的调节
刺激因子有TRH、组织胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、雌激素、前列腺素、血管活性肠多肽、血管紧张素II；
抑制因子有DA及GABA。
PRL的生理性变化
1.节律性变化
昼夜节律：夜间睡眠时最高，白天9:00-11:00AM最低。
2.应激性变化
睡眠；疼痛；高蛋白、高脂肪饮食；运动；性交、刺激乳头、吸吮乳头；胸部创伤；手术、麻醉。
3.不同时期变化
儿童期低水平；青春期随雌激素水平升高；生育期月经周期中PRL的变化较小；妊娠期随月上升，足月-ng/ml，不建议孕期监测；分娩期下降，产后2h内升高，产后哺乳导致PRL升高和不排卵，哺乳者0.5～1年恢复正常；不哺乳者3W恢复正常；绝经期PRL处于低水平。
因此PRL的测定:上午9:00-11:00空腹，静坐半小时后测定。
高催乳素血症HPRL
各种原因所致的外周血PRL异常增高，一般认为PRL浓度高于24-30ng/ml时应视为高泌乳素血症。
HPRL发病率
为常见的下丘脑-垂体轴内分泌紊乱性疾病，患病率女性高于男性，25～34岁妇女中高PRL血症的年发病率为23.9/10万，其中生殖功能紊乱人群占9～17%，月经紊乱人群占9%。
HPRL流行病学调查
高催乳素血症的病因
1.下丘脑或邻近部位疾病
颅咽管瘤、神经胶质瘤；头外伤引起的垂体柄切断；下丘脑炎症或破坏性病变；脑膜炎等影响DA分泌、运送；下丘脑功能失调，如假孕等。
2.垂体疾病
垂体腺（20～30%），根据大小分为微腺瘤直径≤10mm，位于鞍内；大腺瘤直径＞10mm，可局限于鞍内或向鞍外扩展，可引起压迫视交叉、下丘脑及第三脑室等的症状；偶可侵蚀蝶窦和海绵窦，累及颅神经，被称为「侵蚀性PRL瘤」。
空泡蝶鞍征（5.5～23.5%）分为原发性：鞍隔先天缺陷；继发性：鞍内肿瘤放疗或术后梗死、妊娠时垂体增大产后缩小等。
继发性转移瘤
3.其他
原发性甲状腺功能减低；肾功能不全；肝硬化；支气管癌、乳腺手术；胸壁疾病；多囊卵巢综合征10-20%PRL升高。
4.药物性
注：PRL：催乳素；TRH：促甲状腺激素释放激素
5.特发性
除外生理性、药物、垂体肿瘤或其他器质性病变所导致的PRL升高，均考虑为特发性高催乳素血症；大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常。随诊6年后20%自然痊愈，10%～15%发展为微腺瘤，发展为大腺瘤者罕见。
临床表现
1.月经改变及不孕不育：高PRL血症患者90%有月经紊乱，以继发性闭经多见，或月经量少，稀发或无排卵月经，还可能*体功能不足引起不孕或流产。
2.溢乳。
3.肿瘤压迫症状：头痛、双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡、食欲异常和颅神经压迫症状。
4.其他：雌激素水平低导致骨密度降低、体重增加、生殖器官萎缩、性欲下降。约40%的患者可有多毛。如为混合性腺瘤可有其他垂体激素分泌亢进的临床表现。
鉴别诊断
生理性：主要发生于妊娠、乳头刺激。
药物性：多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及H2受体阻滞剂。
特发性：多发于下丘脑-垂体功能紊乱，长期观察可恢复，临床上无病因可循。
治疗原则
1.抑制催乳素分泌、恢复正常排卵和防治流产。
2.缩小肿瘤、改善压迫症状。
3.有症状者，需治疗；仅PRL增高而无临床表现可以随诊观察。
4.药物：多巴胺激动剂为首选，包括溴隐亭（Bromocriptin），卡麦角林（Cabrgolin），喹高立特（Quinagolid）。
5.手术：药物治疗疗效欠佳；不耐受及拒绝服药的患者。
6.药物和放射治疗可用于部分患者手术后的继续治疗。
多巴胺激动剂药物治疗指征：高PRL血症出现月经不调、流产、不育、泌乳、骨质疏松、头痛、视交叉或其他颅神经压迫等症状的患者。包括垂体微腺瘤、巨腺瘤、侵袭性瘤。
药物治疗的随诊和停药
1.降低PRL水平或者肿瘤体积缩小均可逆，故需要长期服药。
2.PRL水平正常，月经恢复治疗3～6月后，微腺瘤患者可考虑减量；大腺瘤患者MRI肿瘤明显缩小，考虑减量。
减量缓慢分次进行(1.25mg/2月)，以使PRL正常的最小剂量为维持剂量，2次/年PRL随诊；MRI肿瘤基本消失5年，可试行停药。
高催乳素血症生殖问题的处理
1.治疗目标：不孕者使PRL降至正常，解除高PRL对生殖轴的抑制，使恢复排卵。
2.妊娠期预防流产，防治垂体瘤增大，保证孕期安全。
孕前通过治疗使患者恢复排卵
指南推荐妊娠时机：
垂体微腺瘤：药物首选。PRL降至正常可妊娠。
垂体大腺瘤：药物首选。建议妊娠前用DA治疗使可见的垂体瘤消失或肿瘤缩小50%以上。
手术：药物不敏感及不耐受者。妊娠前手术缩小肿瘤体积，能极大降低严重肿瘤增大的风险。风险包括垂体功能低下的风险和术后妊娠过程肿瘤增大。
孕前促排卵治疗
溴隐亭治疗后获得自然妊娠的比例高达80～90%。
促排卵：经治疗PRL水平正常而排卵功能仍未恢复者，可用克罗米芬促排卵治疗，适用于具有一定垂体功能的患者，手术破坏垂体组织较严重无效。
促性腺激素促排卵，适用于CC促排卵无效，垂体腺瘤术后腺垂体组织遭破坏、功能受损而导致低促性腺激素性闭经的患者。
妊娠期的用药原则
将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。由于溴隐亭的安全性已经确立，而卡麦角林的资料较少，妊娠期首选溴隐亭。
微腺瘤的患者妊娠期处理
明确妊娠后停用DA（妇科内分泌学组指南）；
或持续用DA至孕3个月（垂体瘤协作组指南）；
妊娠期间不建议反复复查PRL；妊娠期间新出现的头痛、视野变化意味着肿瘤增大的可能，应立即安排MRI诊断。
一旦发现视野缺损或海绵窦综合症，立即加用溴隐亭。1周内症状缓解，建议持续应用到分娩。若不见好转，应考虑手术治疗。
大腺瘤患者妊娠相关处理
对近视交叉的大腺瘤在整个孕期应持续给予药物治疗；妊娠期间观察症状和定期视野检查；药物治疗需要严密的监测，在对药物没有反应、视力进行性恶化时应该作经蝶手术和尽早分娩（妊娠接近足月）。
垂体泌乳素大腺瘤患者妊娠管理流程
妊娠期用药原则：发现妊娠，立即停药。
1.共识指出HPRL患者流产、异位妊娠、早产、葡萄胎、多胎、胎儿畸形发生率与正常人群无差异。
2.孕妇有孕期服用溴隐亭的历史，不推荐终止妊娠。
3.对于有生育要求的大腺瘤患者，需在溴隐亭治疗缩小后方可允许妊娠，妊娠期间，推荐全程用药。
4.如因*体功能维持的需要，可在医生指导下在孕12周后停药。
哺乳期用药
无证据支持哺乳会刺激肿瘤生长；产后可哺乳；妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗；结束哺乳后半年重新评估PRL，MRI监测肿瘤大小复发者可再用DA治疗。
参考文献
[1]中华妇产科学会内分泌学组，女性高催乳素血症诊治共识，中华妇产科杂志，,51(3):-
[2]中国垂体瘤协作组，中国催乳素型垂体瘤诊治专家共识，中华医学杂志，,94(31):-
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