[摘要]目的：通过分析和探讨润精汤的方药组成和配伍特点，以总结曾庆琪教授治疗男性不育症的临证思维。方法：介绍曾庆琪教授对男性不育症的认识，润精汤是曾庆琪教授基于“精室理论”，根据精室的功能特点，总结出“通补并用”为核心的治疗法则，创制而成的治疗少弱精子症的经验方，对润精汤进行辨析，并介绍典型病案。结果：润精汤的适应症与男性不育症的主要病因病机相符，其组方合理，疗效确切，具有很高的临床使用价值。结论：润精汤治疗男性不育症具有推广应用价值。曾庆琪教授是著名泌尿生殖男科专家，先后师从全国名中医徐福松教授和院士、国医大师王琦教授攻读男科学硕士和博士，担任世界中医药学会联合会男科专委会会长，中国民间中医医药研究开发协会生殖与男科分会会长，中华中医药学会生殖医学分会副主任委员等。曾师家传与师承相结合，深得医德医术之精髓，对男性不育症的辨治尤有心得。润精汤是曾庆琪教授的经验方，对脾肾亏虚、湿热瘀阻型男性不育症疗效颇佳，能有效改善患者的临床症状和提高精液检查中的精子浓度、总数、活力、正常形态精子数等理化检查结果。笔者通过门诊跟师学习，总结润精汤的方药组成和配伍特点，感悟颇深，现总结介绍曾师的学术特点并对润精汤进行探讨分析。
1对男性不育症的认识
1.1病因病机
曾师根据多年临床实践总结认为，男性不育症病机属体虚（脾肾亏虚）为本，邪实（湿热瘀阻）为标。因而在临床治疗中，曾师治疗尤擅使用健脾益肾、清热利湿、活血化瘀通络等药物治疗。
1.2证治要点
曾师在继承徐福松教授从脾肾论治男性不育症和王琦教授从肾虚湿热瘀*虫论治男性不育症的基础上，认为引起男性不育症的原因很多，病位与五脏有关，非独肾也，但与肝脾肾三脏关系最为密切。肾藏精，主生殖，为先天之本；肝为刚脏，主疏泄，藏血；脾主运化，为后天之本；三脏相互作用、互为影响。脾的运化功能有赖于肝气的疏泄条达，而肝的疏泄和藏血功能需脾胃化生水谷精微来供养；肝藏血、肾藏精，精是血之粹，血是精之华，肝肾同源、精血互化，肝血需要依赖肾精的滋生，而肾精又需依赖肝血的补充，精血是人体生命活动和生殖繁衍不可缺少的物质基础。肾中所藏的是先天之精即生殖之精，脾所藏后天之精即水谷之精，后天之精的化生有赖于先天之精，先天之精的充养有赖于后天之精，故有“先天生后天，后天养先天”之说。所以说肝脾肾的关系也就是血气精的关系，精血为气之母，气又为精血之帅，精血的化生，依赖于气化的作用。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血”，气精互生，精血同步，使肾精充盈，肾气充足，方能促进精子的产生、发育和成熟。
现代医学认为，男性不育症的发生与内分泌因素、免疫因素、感染因素、精索静脉曲张关系密切，例如前列腺炎、支原体感染等，似属于中医湿热范畴，精索静脉曲张似属于中医血瘀范畴。湿热内生，下扰精室，或者瘀阻精络，精气失养，生殖之精生成和发育异常，精虫的数量和活力下降。从这些认识上来看，男性不育症与脾肾亏虚、湿热下注、瘀血阻络关系密切。因此治疗上以健脾益肾、清热利湿、活血化瘀通络为治疗大法。
2润精汤方证辨析
2.1润精汤方药组成
润精汤是曾庆琪教授在继承徐福松教授的经验方聚精丸和王琦教授的经验药*精赞育胶囊的基础上，结合自己数十年的临床经验总结而成的行之有效的经验方，运用中医学“肝藏血，肾藏精，精血同源”的理论和“脾为先天之本，肾为后天之本，脾肾相生”的理论，秉承“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”和“阳化气，阴成形”理念，归纳总结以健脾益肾、清热利湿、活血化瘀通络为大法，药物组成为紫河车、沙苑子、菟丝子、*精、山萸肉、生*芪、桂枝、生牡蛎、马齿苋、陈皮、丹参、红景天、淫羊藿共13味中药。
2.2润精汤配伍分析
方中紫河车、沙苑子、菟丝子为君药，以补肾填精、温补肾阳为主。紫河车即胎盘或称胞衣，系血肉有情之品，属温补之品，能补肾益精、养血益气，是精气血均补的温阳药；沙苑子以补肾温阳、养肝明目、固精缩尿；菟丝子是肝脾肾三脏补虚收涩药，以滋补肝肾、益精明目、温脾止泻，属阴阳双补之药，对于肾阳虚证、肾精不足、精血不足均可使用。药理研究表明，菟丝子主要含有*酮类、糖苷、氨基酸及硒、锰等微量元素，还有生物碱、鞣酸等，其中硒元素是精浆中过氧化物酶的必需组成成分，当精液中硒含量降低时，过氧化物酶的活性降低，不能抑制精子细胞膜过氧化反应，造成精子损伤，死精增多，活力下降，镁元素能提高精子活力，增强男性的生育力，同时镁元素的缺乏也是精液不液化的因素之一，菟丝子具有免疫调节、改善代谢、抗衰老等多种作用。*精、山萸肉为臣药，以滋补肝肾、滋阴养血为主。*精味甘，性平，是平补之药，以益气养阴、健脾润肺益肾为主，补后天而促先天，治疗肾虚精亏之少弱精子症，有填精生髓、种子续嗣之效。药理研究表明，*精中含有*精皂苷、烟酸、糖类、醌类、氨基酸及微量元素，具有增强免疫功能和促进蛋白质合成、延缓衰老以及抗炎、抗病*的作用。山萸肉以补益肝肾，益精养血、固摄肾气。生*芪、桂枝、丹参为佐药，生*芪补气之功最优，被推为补气药之长，以补脾肺之气为主；桂枝以温阳化气，与*芪等补气血药物配伍，可以鼓舞气血生长，与丹参等活血药物配伍，取其温通血脉的作用，加强活血化瘀的功效；丹参以养血活血、化瘀通络、祛瘀生新为主，《神农本草经》中记载丹参能“破癥除瘕，止烦满，益气”，《妇人明理论》说：“一味丹参功同四物，能补血活血”，肝血充则肾精足。药理研究表明，活血药可以促进血液循环，改善睾丸微循环，提高睾丸的生精功能。生牡蛎、马齿苋、陈皮、淫羊藿、红景天为使药，生牡蛎补肾涩精，久服能补肾强筋骨。药理研究表明，牡蛎含有大量碳酸钙和锌元素，钙能调节细胞的生理活动，包括精子的活动，而锌元素是超氧化物歧化酶（SOD）中金属成分之一，通过SOD清除自由基，从而抑制细胞膜发生脂质过氧化反应，保证精子的形态、结构和功能的正常；马齿苋清热利湿、解*通淋，陈皮以和胃调中、行气化湿，红景天益气活血、健脾益肾。淫羊藿又名仙灵脾，《神农本草经》载其“主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益力气，强志”，以益精气、温肾阳为主，且药性平和，温而不燥。药理研究表明，淫羊藿具有促进睾丸生殖细胞正常发育，还能提高性激素水平和SOD活性，并能清除氧自由基，调节机体免疫和微量元素的代谢等作用。
2.3润精汤配伍特点分析
2.3.1平调阴阳，清温并用，清而不寒，温而不燥《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。故有形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”对于少精症患者当以补肾填精为主，对于弱精症患者当以温肾为主，所以润精汤中用紫河车、沙苑子、菟丝子、山萸肉等补肾填精的同时，用淫羊藿、桂枝以温补肾阳，以求阴平阳秘、阴阳平调之意。曾师在临证中忌过寒、过热一端，少用或者不用仙茅、附子、石膏、大*等过于温燥和寒凉的药物，防止损伤肾中阴阳。
2.3.2精室理论，通补并用，通而不损，补而不滞王劲松、曾庆琪、徐福松教授等创新提出精室理论，并应用于男科疾病的预防和诊治，他们认为男子之胞是精室，精室属奇恒之腑，其似脏非脏，似腑非腑，非脏非腑，亦脏亦腑的生理特点，决定他的生理功能是生精、藏精、施精、种子。精室由肾所主，与男性生殖功能有着密切的关系，精室的功能与肾中阴阳精气的盛衰密切相关，精室包括睾丸、附睾、精索、前列腺、精囊腺等男性附属性腺器官，精室之贵，贵在藏泄有度。润精汤中既有养肝、滋肾、健脾的药物，又有填精、益气、温阳、滋阴的药物，以协调脏腑的生理功能，纠正气血阴阳之盛衰。同时润精汤中有行气、活血、化瘀、通络、清利湿热、化气的药物，洁净清宁脏腑之邪滞，最大限度的恢复精室固藏秘守、施泄畅通之功用，使得精室犹如活水，源泉不断，畅流不腐。曾师在临证中告诫我们切莫拘泥通利涩补之法，当谨守精室之道，做到通而不损，补而不滞。
3病案举例
严某，男，28岁，年3月31日初诊。婚后3年，未避孕未育。夫妻性生活正常，女方生育检查均为正常。男方精液常规检查：精液量5.1mL，液化时间30min，浓度39.1×/mL，总数.2×，前向运动精子数（PR）21.5%，非前向运动精子数（NP）20.9%，不活动精子数（IM）57.6%，总活力（PR+NP）42.4%；精液形态学检查：正常形态精子数2.9%；抗精子抗体阴性；支原体、衣原体检查阴性；泌尿系B超和阴囊睾丸附睾精索B超均正常。患者平素从事室内设计工作，运动较少，体型肥胖，体质量指数（BMI）25，神疲乏力，腰膝酸软，白天易汗出，晚上易盗汗，舌淡苔白，边有齿痕，脉细弱。体格检查：男性第二性征发育正常，睾丸附睾大小正常，双侧精索未见曲张，双侧输精管可触及。
综合四诊，中医诊断为：求嗣；西医诊断为：男性不育症（弱精子症、畸形精子症）。辨证为脾肾亏虚、气阴不足；治益健脾益肾、补肾强精、益气养阴为主。方用润精汤加减，药物组成：沙苑子15g，菟丝子15g，*精12g，山萸肉12g，生*芪12g，生牡蛎（先煎）30g，马齿苋12g，陈皮10g，丹参12g，红景天10g，淫羊藿12g，桑叶10g，绿豆衣10g，仙鹤草15g。15剂，日1剂，水煎服。嘱患者平时生活中多食新鲜蔬菜和水果，在均衡饮食的基础上多吃含锌、氨基酸、维生素丰富的食物，不要洗桑拿泡温泉，不要穿紧身牛仔裤，养成良好的生活习惯如戒烟戒酒、不要熬夜、加强体育运动锻炼身体、远离放射（辐射），性生活要适度规律而且适当节制，以提高精子浓度，在女性排卵期可适当增加性生活次数以助孕等。4月14日复诊，患者汗证好转，大便稍有溏薄，3月31日方去桑叶、绿豆衣、仙鹤草，加金樱子12g、芡实12g，30剂。
5月14日三诊，患者腰膝酸软、神疲乏力明显减轻，4月14日方加刺五加10g，续服30剂。
6月20日四诊，复查精液常规检查：精液量3.3mL，液化时间30min，浓度.2×/mL，总数.1×，前向运动精子数（PR）57.8%，非前向运动精子数（NP）22.4%，不活动精子数（IM）19.8%，总活力（PR+NP）80.2%；精液形态学检查：正常形态精子数5.8%，5月14日方续服1个月巩固治疗。半年后随访其妻已怀孕。
4讨论
引起男性不育症的原因很多，其可能因素包括精索静脉曲张、内分泌疾病、生殖道感染、遗传疾病、免疫异常等，仍有75%左右的患者找不到明确原因，因此，现代医学对男性不育症（尤其是特发性少、弱、畸形精子症）的治疗手段缺乏特异性，多采用经验性的治疗，其临床疗效不理想。中医学以辨证论治为原则，临床研究表明，中医药在改善睾丸生精功能，提高精子质量，尤其是特发性男性不育症方面有较好的临床疗效。因此，在男科临床诊疗中，需准确的辨证论治，严格把握润精汤的适应证，以提高临床治疗效果。
曾师在临证过程中强调辨证论治是中医治病的核心思想，同时又注重辨病与辨证相结合，重视相关的检查和检验指标，对于重度的少精症、无精症，曾师一般首先明确原因再用药治疗，必要时采用辅助生殖技术。此外在采用润精汤治疗的同时，又适当加减以增加疗效：精子数量过少者，加海狗肾、鱼漂胶等补肾填精的药物；精子活力偏低者，加用当归、鸡血藤、白芍等活血化瘀的药物等；畸形率偏高者，加萆薢、石菖蒲、台乌药、薏苡仁等清热利湿的药物；伴有精索静脉曲张者，加荔枝核、枸橘、橘核等化瘀通络的药物。
曾师强调治疗不孕不育，应该坚持以患者全方位的健康为中心，药物治疗的同时，需要告诫患者养成良好的生活习惯，如不要熬夜、早睡早起、适量运动，多吃新鲜蔬菜和水果，保持良好的心理平衡。同时，曾师结合多年的临床经验，创制“三步四法，男女同治”优生助孕的方法治疗不孕不育。三步是：第一步夫妻同时检查，根据结果判断是否异常；第二步针对问题进行治疗，采用中药、西药或者中西医结合的方式，使性激素、精子质量、卵泡发育、子宫内膜等异常情况得到缓解或趋于正常；第三步是通过药物、食疗、生殖健康指导等方法，使男女双方达到最佳的身体精神状态，促进怀孕。四法是：“封山造林”——充分休息、忌烟酒、远离辐射、健康膳食；“温暖胞宫”——女性经期避免受凉，注意保暖；“翻地晒种”——寻找原因，多管齐下；“助种入巢”——选择合适的体位增加受孕的概率。
润精汤的适应证与男性不育症的主要病因病机相符，配伍合理，疗效确切，因此在男性不育症的治疗上具有一定的推广运用价值。
按：该文载于《山东中医杂志》年第8期
曾庆琪，二级教授，江苏省名中医，博导，中医世家传人，著名内科杂病、泌尿生殖男科专家。世界中医药学会联合会男科专委会主任委员，中国民间中医医药研究开发协会生殖男科专委会主任委员，中华中医药学会生殖医学分会副主任委员，国际中医男科学会副主席，江苏省中西医结合学会副会长，江苏省中医药学会男科专委会主任委员。《中国肿瘤外科杂志》主编。
祖岳父张朝盈公，扬州三代祖传中医，擅妇、内科，医术高妙。攻读学位之余，侍诊左右数载，得其亲炙，遂悟医道之玄妙，得薪火之传承。更先后师从徐福松全国名中医，王琦院士、国医大师，项平、蔡宝昌教授等，攻读临床医学硕士、博士，中药学博士后。家传与师承相结合，深得医德医术之精髓。
入选江苏省“六大人才高峰”高层次人才等；荣获世界中医男科学术会议突出贡献奖、“全国首届百名中医药科普专家”称号、国家级教学成果二等奖、国家级中医药科学技术三等奖、江苏省中医药科学技术二等奖、江苏省高校自然科学奖二等奖、教育科学奖二等奖、江苏省优秀青年中医工作者等。
担任中华医学会、中华中医药学会科技专家、成果评审专家。主持国家及省部级课题5项，主、参编学术专著50余部，公开发表论文余篇。获国家发明、实用专利9项。近5年接受《健康报》、《新华日报》、《扬子晚报》等多家媒体健康专访80余次。从业30余年，德术并举，深受患者信任。荣获年世界中医药学会联合会“发展中医男科杰出贡献奖”，入选年新华网“膏方滋补口碑医生”，荣获首届全球中医互联网“最具影响力中医人奖”，入选年度《现代快报》全国“膏方滋补民星中医”。入选好大夫网“中国最具影响力医师”等。
擅长应用中西医结合方法诊治内科疑难杂病，头痛、失眠、焦虑、郁证、汗证、口腔溃疡、胃病、便秘、疲劳、心悸、高血压、高血脂、冠心病、中风、痛风。湿疹、瘙痒、痤疮、牛皮癣等皮肤病。过敏性鼻炎等过敏性疾病。肿瘤术后中医药治疗、亚健康等。尤其对男女不孕不育症、女性月经病、乳腺小叶增生症等乳腺病、前列腺病、阳痿早泄，男子少弱精、畸形、免疫性不育症、前列腺炎、前列腺肥大；不射精、遗精、滑精；精囊炎、睾丸附睾疾病；性传播疾病；泌尿系结石等有精深研究。
曾庆琪教授出诊时间、地点：
每周二下午、周六下午（14:00—19:00）医院门诊8楼专家4诊室。
曾教授专家门诊如有事停诊，一定发布停诊公告，敬请患者（尤其外地患者）